縣人民政府辦公室關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理長(zhǎng)效機(jī)制的通知

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各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直有關(guān)單位，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的重要指示批示精神，按照省、州開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作有關(guān)要求，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)），經(jīng)縣人民政府同意，擬建立健全我縣醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保基金）使用監(jiān)督管理長(zhǎng)效機(jī)制?，F(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神和國(guó)家、省、州、縣關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關(guān)文件精神，堅(jiān)持縣委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會(huì)共治相結(jié)合，堅(jiān)持行政監(jiān)管與協(xié)議監(jiān)管相結(jié)合，堅(jiān)持專項(xiàng)行動(dòng)與長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)相結(jié)合，懲防并舉、強(qiáng)本固基，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)保基金的違法行為，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、協(xié)同發(fā)力、系統(tǒng)集成、規(guī)范高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，確保醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行，推動(dòng)全縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

二、強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)

（一）落實(shí)醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任。縣醫(yī)保局在縣政府的領(lǐng)導(dǎo)下，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》履行醫(yī)療保障基金使用的日常監(jiān)督管理職責(zé)，依法依規(guī)查處違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職行為的監(jiān)督、指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)規(guī)范。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常審核檢查責(zé)任，包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)管理、建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付、醫(yī)保協(xié)議約定及時(shí)預(yù)警并處理醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約行為等工作，并定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

（二）落實(shí)部門綜合監(jiān)管責(zé)任。按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和省、州關(guān)于開展群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治工作的部署要求，有效發(fā)揮相關(guān)部門職能作用，形成醫(yī)保基金監(jiān)管合力，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督管理長(zhǎng)效機(jī)制和行政執(zhí)法體制，為醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作提供有力保障。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為；衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)及收費(fèi)計(jì)費(fèi)行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及違規(guī)醫(yī)療行為的線索，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違規(guī)問題進(jìn)行處理；市監(jiān)部門負(fù)責(zé)藥品、耗材的質(zhì)量監(jiān)管、價(jià)格監(jiān)管，對(duì)藥品、耗材違法違規(guī)行為嚴(yán)格行政執(zhí)法；人民法院負(fù)責(zé)審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪；檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對(duì)相關(guān)案件辦理實(shí)施法律監(jiān)督；公安部門負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時(shí)接收、調(diào)查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索；財(cái)政部門根據(jù)職責(zé)對(duì)醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實(shí)施監(jiān)督并協(xié)助查驗(yàn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)等工作；審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)公立醫(yī)院和藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)銷使用情況進(jìn)行審計(jì)調(diào)查。各部門要分工協(xié)作、相互配合，按照“誰(shuí)審批、誰(shuí)監(jiān)管，誰(shuí)主管、誰(shuí)監(jiān)管”的原則，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

（三）落實(shí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范管理，按要求與醫(yī)保系統(tǒng)全面對(duì)接，全面、準(zhǔn)確、及時(shí)上傳相關(guān)數(shù)據(jù)，做好就診患者和購(gòu)藥人員醫(yī)保身份核驗(yàn)、醫(yī)保目錄適用認(rèn)定、記錄和檢查檢驗(yàn)報(bào)告存檔等工作，建立健全醫(yī)保服務(wù)、財(cái)務(wù)、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機(jī)制。建立醫(yī)保違法違規(guī)行為自查自糾工作機(jī)制，及時(shí)整改相關(guān)問題；接受醫(yī)保監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督，全面配合醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查工作。

三、實(shí)施常態(tài)監(jiān)管

（一）做實(shí)專項(xiàng)整治。強(qiáng)化醫(yī)保、公安、財(cái)政、衛(wèi)健、市監(jiān)等部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，充分發(fā)揮部門綜合監(jiān)管合力，常態(tài)化開展專項(xiàng)整治行動(dòng)。實(shí)施重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)?？茖ｍ?xiàng)整治全覆蓋計(jì)劃。根據(jù)重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)?？葡嚓P(guān)醫(yī)藥服務(wù)行為與醫(yī)藥費(fèi)用特點(diǎn)，系統(tǒng)梳理醫(yī)?；鹗褂冒踩[患，深入查處重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)專科醫(yī)保違法違規(guī)問題，嚴(yán)厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，并循因施策，完善行業(yè)管理與醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付政策，建立重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)?？票O(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系，加快形成重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)?？漆t(yī)保基金良性運(yùn)行環(huán)境。

（二）做實(shí)社會(huì)監(jiān)管。進(jìn)一步完善舉報(bào)投訴機(jī)制，暢通舉報(bào)投訴渠道，規(guī)范處置流程，嚴(yán)格核查處理，不斷提高舉報(bào)投訴案件辦理質(zhì)量。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，持續(xù)調(diào)動(dòng)全民參與醫(yī)保基金使用監(jiān)督的積極性。持續(xù)開展典型案例曝光，強(qiáng)化警示震懾。探索開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況公示制度，鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督。

（三）做實(shí)信用監(jiān)管。建立用人單位、參保人、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金使用信用檔案，將欠繳醫(yī)保費(fèi)用、違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橛浫胄庞脵n案，推動(dòng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用記錄與醫(yī)保基金監(jiān)督檢查頻次、處理裁量，以及醫(yī)保資金撥付、醫(yī)保協(xié)議考核等相掛鉤。對(duì)失信參保人員，可按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等措施。強(qiáng)化跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門守信聯(lián)合激勵(lì)和失信懲戒，建立行業(yè)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

四、健全監(jiān)管機(jī)制

（一）建立監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。建立醫(yī)保違法違規(guī)問題清單管理制度。定期整理發(fā)布醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的典型性、頑固性、苗頭性問題，納入負(fù)面清單管理，公告警示、引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要根據(jù)問題清單，第一時(shí)間組織自查自糾，主動(dòng)退還違規(guī)資金，整改規(guī)范相關(guān)醫(yī)藥服務(wù)行為。建立醫(yī)保違法違規(guī)復(fù)雜性問題論證機(jī)制，由醫(yī)保部門牽頭，適時(shí)組織相關(guān)行政部門、第三方機(jī)構(gòu)、相關(guān)專業(yè)人員等召開專題論證會(huì)議，形成客觀公正的論證意見。

（二）完善協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。完善部門信息共享機(jī)制。以統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)為數(shù)據(jù)集散地，建立部門信息共享平臺(tái)，公安、衛(wèi)健、市監(jiān)、民政等部門實(shí)時(shí)共享本單位管理或產(chǎn)生的醫(yī)保有關(guān)信息數(shù)據(jù)。完善部門協(xié)同工作機(jī)制，部門聯(lián)動(dòng)開展專項(xiàng)行動(dòng)、查處案件，推進(jìn)線索案件查辦協(xié)同，醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)等部門線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、結(jié)果互通。

（三）全面推行智能監(jiān)管。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，綜合運(yùn)用智能監(jiān)管、宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用、信用評(píng)價(jià)管理等子系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保基金智能監(jiān)管知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)的更新與本地化應(yīng)用，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)維護(hù)升級(jí)。充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)手段對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)和鎖定能力，為現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)法和精準(zhǔn)打擊提供數(shù)據(jù)支撐、信息預(yù)警。

（四）完善監(jiān)管處理機(jī)制。完善醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)，充分發(fā)揮協(xié)議監(jiān)管與行政監(jiān)管綜合效益，做好協(xié)議處理與行政處罰的有效銜接。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有證據(jù)足以證明無(wú)主觀故意，且既往相關(guān)界定標(biāo)準(zhǔn)不清晰的一般性違法使用醫(yī)?；鸩⒁婪刹挥栊姓幜P的行為，按照協(xié)議處理，以規(guī)范整改、警示教育和追回醫(yī)?；饟p失、消除不良影響為主；造成醫(yī)?；疠^大損失和不良影響的，給予行政處罰處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（五）建立健全重大事項(xiàng)處置機(jī)制。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息報(bào)送制度，強(qiáng)化預(yù)警監(jiān)測(cè)和提前研判，加強(qiáng)針對(duì)性培訓(xùn)，提升重大事項(xiàng)的應(yīng)對(duì)處置能力。對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策落實(shí)不到位，出現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管嚴(yán)重問題和重大潛在風(fēng)險(xiǎn)、相關(guān)重大社會(huì)負(fù)面輿情的地方，縣人民政府及醫(yī)保部門采取函詢或約談方式，督促指導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行相關(guān)責(zé)任，切實(shí)抓好整改落實(shí)。

五、加強(qiáng)組織保障

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣人民政府要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)，每年要聽取關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作情況的匯報(bào)。督促醫(yī)療保障局及時(shí)解決醫(yī)保基金安全隱患、基金監(jiān)管經(jīng)費(fèi)保障等重要問題。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩胶夤芾?，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)?；鹗褂猛緩剑瑖?yán)禁擠占挪用醫(yī)?；?。

（二）加強(qiáng)能力保障。縣人民政府要綜合考慮醫(yī)?；鹗罩б?guī)模、服務(wù)對(duì)象等因素，根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦和基金監(jiān)管崗位設(shè)置需求和一事雙崗雙審要求，保障經(jīng)辦服務(wù)和基金監(jiān)管必要的人力配備。加強(qiáng)資源配置，保障醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作經(jīng)費(fèi)和依法履職所需的硬件設(shè)施建設(shè)，大力開展監(jiān)管隊(duì)伍培訓(xùn)，加強(qiáng)隊(duì)伍政治建設(shè)、能力建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)，推進(jìn)監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)。

（三）加強(qiáng)督導(dǎo)考核。縣醫(yī)保局要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的督導(dǎo)考核，對(duì)在監(jiān)管工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴(yán)肅責(zé)任追究。同時(shí)要建立健全系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度，定期通報(bào)基金監(jiān)管工作進(jìn)展情況。

（四）加強(qiáng)宣傳教育。每年4月，組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，聚焦打擊欺詐騙保等相關(guān)主題，大力開展醫(yī)保基金安全法制宣傳，持續(xù)增強(qiáng)全社會(huì)醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。充分利用網(wǎng)絡(luò)媒體等媒介平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策宣傳解讀，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，持續(xù)增強(qiáng)人民群眾對(duì)醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行的信心。

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2025年8月1日